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Curare il diabete

Obiettivi di cura


Il diabete, tranne casi particolari, è una malattia cronica che va curata per tutta la vita. La cura è essenziale non solo per eliminare i disturbi legati all’iperglicemia, spesso assenti, ma per minimizzare il rischio di complicanze croniche. Per questa finalità sono stati individuati i seguenti obiettivi di cura:

  • HbA1c inferiore a 7% (inferiore a 6.5% in soggetti di recente diagnosi e in buone condizioni generali; 7-8% in soggetti particolarmente fragili con diabete di lunga durata, lungamente in cattivo compenso e con breve aspettativa di vita; meno di 6% nelle pazienti diabetiche in corso di gravidanza); l’HbA1c va misurata di norma 4 volte all’anno ma può essere misurata 2-3 volte in caso di stabile buon compenso; l’HbA1c va misurata in laboratori che usano una metodica allineata DCCT
  • glicemia a digiuno e glicemie pre-prandiali comprese fra 80 e 130 mg/dl, salvo i casi in cui l’obiettivo di HbA1c è superiore a 7%;
  • glicemia post-prandiale inferiore a 180 mg/dl, salvo i casi in cui l’obiettivo di HbA1c è superiore a 7%
  • colesterolo LDL inferiore a 100 mg/dl (se possibile inferiore a 70 mg/dl; il parametro va misurato almeno 2 volte all’anno)
  • colesterolo HDL superiore a 40 mg/dl negli uomini e superiore a 50 mg/dl nelle donne (il parametro va misurato almeno 2 volte all’anno)
  • trigliceridi inferiori a 150 mg/dl (il parametro va misurato almeno 2 volte all’anno)
  • pressione arteriosa sistolica inferiore a 130 mmHg ( inferiore a 120 mmHg in caso di nefropatia)
  • pressione arteriosa diastolica inferiore a 80 mmHg ( inferiore a 75 mmHg in caso di nefropatia)
  • astensione dal fumo di sigaretta

Programma di cura


Le basi della cura del diabete sono l’educazione terapeutica, la dieta, l’attività fisica e i farmaci.



Il programma di cura deve includere visite mediche periodiche dal proprio medico di medicina generale e dallo specialista diabetologo, secondo un protocollo concordato individuale che tiene conto delle caratteristiche cliniche del paziente. In linea di massima sono assistiti prevalentemente dallo specialista diabetologo e dal suo team, che include infermiere e dietista esperti di diabete, i pazienti a maggiore complessità (diabetici tipo 1, diabetici tipo 2 insulino-trattati e/o complicati e/o scompensati, donne con diabete gestazionale, donne diabetiche in gravidanza). Gli altri diabetici sono assistiti prevalentemente dal medico di medicina generale ma sono valutati periodicamente anche dallo specialista diabetologo.

Il programma di cura deve includere uno screening ed una stadiazione periodica delle eventuali complicanze croniche della malattia, con l’esecuzione, ripetuta ad intervalli pre-stabiliti, dei seguenti esami:
  • ispezione dei piedi con valutazione dei riflessi osteo-tendinei, dei polsi pedidei, della sensibilità vibratoria, tattile, termica e dolorifica, e possibilmente anche esecuzione dei test di neuropatia autonomica
  • esame del fondo dell’occhio o retinografia
  • fluorangiografia e OCT
  • microalbuminuria, creatininemia, filtrato glomerulare
  • elettrocardiogramma
  • ecocolordoppler delle carotidi
  • ecocolordoppler delle arterie degli arti inferiori
Questi esami vanno programmati secondo un calendario che tenga conto di tipo di diabete, presenza/assenza di complicanze, ecc.

Educazione terapeutica


L’educazione terapeutica consiste nel processo di insegnamento (medico/infermiere) e apprendimento (paziente) di tutte quelle conoscenze che rendono il diabetico capace di gestire la malattia nei suoi molteplici aspetti. L’educazione terapeutica è irrinunciabile per una malattia in cui è il paziente il vero protagonista della cura e del risultato finale (outcome).

L’educazione terapeutica deve essere impartita individualmente ma rinforzi ed approfondimenti educativi possono essere erogati a gruppi di pazienti omogenei.

L’educazione terapeutica viene impartita dal medico e dall’infermiere, con la partecipazione del dietista e di figure professionali esperte in attività fisica (es. dottori in scienze motorie, medici dello sport, fisioterapisti).


L’educazione terapeutica deve trattare, fra gli altri, i temi della terapia con farmaci orali e insulina, l’automonitoraggio glicemico, l’alimentazione, l’attività fisica, la gestione delle ipoglicemie e delle malattie intercorrenti, la cura del piede.

Dieta


La dieta è essenziale per vari motivi: a) il livello glicemico dipende anche, ma non solo, dai carboidrati (zuccheri) che vengono ingeriti con la dieta; b) l’introito di grassi va controllato per correggere la dislipidemia spesso frequente nel diabete tipo 2; c) l’eccesso di peso corporeo, che contribuisce allo sviluppo del diabete tipo 2, va corretto con un introito di calorie inferiore alle calorie consumate.



La terapia dietetica va idealmente definita con un dietista e deve tenere conto di età, tipo di diabete e sua terapia, obiettivi di peso corporeo, consuetudini e preferenze alimentari, disponibilità economiche, svolgimento di attività fisica o sport. In altre parole la dieta va personalizzata e periodicamente riveduta alla luce dei risultati ottenuti.

Una dieta appropriata dovrà essere allestita per le donne con diabete gestazionale e per le donne diabetiche durante la gravidanza.

Attività fisica


L’attività fisica è importante in quanto: a) contribuisce al calo di peso; b) fa consumare glucosio nei muscoli e, quindi, riduce la glicemia; c) aumenta la sensibilità insulinica, correggendo quindi una delle cause del diabete; d) aumenta il colesterolo HDL (“buono”) e riduce la pressione arteriosa, migliorando molti fattori di rischio delle complicanze croniche.

L’attività fisica deve essere regolare e adatta alle condizioni del paziente, tenendo conto di età, possibilità di spostamenti per raggiungere i luoghi dove viene svolta, disponibilità economiche, malattie concomitanti, eventuali complicanze del diabete.



Anche una semplice passeggiata quotidiana di 30-45 minuti, meglio se con passo un po’ spedito, si traduce in vantaggi notevoli dal punto di vista del diabete.

Anti-diabetici orali


Gli anti-diabetici orali (chiamati anche impropriamente ipoglicemizzanti orali) sono usati per il trattamento del diabete tipo 2 e appartengono a varie classi con diverso meccanismo d’azione. Essi, seppure con meccanismi talora molto differenti, sono in grado di ridurre la glicemia aumentando la secrezione di insulina, riducendo l’insulino-resistenza o rallentando l’assorbimento intestinale di glucosio. Altre classi di farmaci con meccanismo d’azione diverso sono in fase di sviluppo.

Le classi di anti-diabetici orali attualmente disponibili sono le seguenti:
  • biguanidi
  • sulfoniluree
  • glinidi
  • glitazoni (o tiazolidinedioni)
  • inibitori dell’enzima DPP-4
  • inibitori delle alfa-glucosidasi intestinali
Le biguanidi e i glitazoni aumentano la sensibilità all’insulina. Le sulfoniluree e le glinidi aumentano la secrezione insulinica. Gli inibitori dell’enzima DPP-4 rallentano la degradazione di un ormone (il GLP-1) che viene prodotto dall’intestino e stimola la secrezione di insulina e inibisce la secrezione di glucagone dal pancreas. Gli inibitori delle alfa-glucosidasi intestinali ritardano l’assorbimento del glucosio alimentare.



Gli anti-diabetici orali vanno assunti in genere prima del pasto, da 1 a 3 volte al giorno a seconda della durata d’azione e delle necessità del paziente. In molti casi la correzione dell’iperglicemia richiede l’uso di 2-4 farmaci orali, sfruttando meccanismi d’azione complementari. In altri casi i farmaci orali possono essere associati all’insulina, più spesso del tipo intermedio o a lunga durata d’azione, assunta una volta al giorno.

Analoghi di GLP-1


Da qualche anno sono disponibili analoghi di un ormone prodotto dall’intestino che stimola la secrezione di insulina e inibisce la secrezione di glucagone dal pancreas. L’ormone è il GLP-1. Gli analoghi sono l’exenatide e la liraglutide (quest’ultima sarà in commercio fra pochi mesi).



La cura con questi farmaci prevede iniezioni sottocutanee da fare 1-2 volte al giorno ma saranno presto disponibili preparati da iniettare 1 volta alla settimana. I farmaci di questa classe sono interessanti perché riducono l’appetito e il peso corporeo, non causano ipoglicemie e sembrano proteggere le cellule pancreatiche che producono l’insulina da vari insulti.

Insuline


La somministrazione di insulina rimpiazza la carenza di ormone che è assoluta in caso di diabete tipo 1 e relativa in caso di diabete tipo 2.



La terapia insulinica deve essere avviata immediatamente e mai più sospesa al momento della diagnosi di diabete tipo 1. La terapia insulinica può essere considerata come salva-vita nel soggetto con diabete tipo 1 che per nessun motivo deve sospenderla, neppure se non si alimenta. In questo caso la dose di insulina potrà essere eventualmente ridotta, ma mai deve esserci un periodo superiore a poche ore in cui un diabetico tipo 1 non riceva la sua iniezione di insulina.

La terapia insulinica è talora indispensabile anche nel diabete tipo 2: a volte solo temporaneamente al momento della diagnosi o in caso di eventi intercorrenti (traumi, operazioni chirurgiche, malattie concomitanti), a volte in via definitiva. Ciò accade in genere quando la malattia dura da molti anni e le cellule che producono l’insulina sono esaurite. A volte la terapia insulinica è necessaria nel diabete tipo 2 perché i farmaci orali sono controindicati (ad esempio se c’è insufficienza renale) o non tollerati. L’insulina non ha mai controindicazioni ed è sempre ben tollerata. I casi di allergia all’insulina sono rarissimi.

L’insulina viene somministrata in maniera non fisiologica e non del tutto prevedibile. Normalmente le cellule del pancreas rilasciano insulina secondo dopo secondo in rapporto al variare della glicemia. L’insulina prodotta dal pancreas raggiunge il fegato dove almeno metà dell’insulina, dopo aver agito, viene distrutta. Quella che supera il fegato raggiunge tutti gli altri tessuti che ne ricevono molto meno che il fegato. Con la terapia insulinica l’ormone entra nel corpo dopo iniezione sottocutanea e questo fa sì che il fegato ne riceva meno di quanto dovrebbe e che gli altri tessuti ne ricevano in proporzione più di quanto dovrebbero. Inoltre, l’insulina viene assorbita in maniera differente da un iniezione all’altra e da una sede di iniezione all’altra (più rapidamente dall’addome, più lentamente dalla coscia o dal braccio). Infine, la dose somministrata tiene conto di una stima del fabbisogno e non di una certezza sullo stesso. Questo spiega perché si osservino spessissimo variazioni notevoli della glicemia da un giorno all’altro nello stesso orario nonostante la dose somministrata di insulina sia stata la stessa e l’alimentazione sia stata quasi identica. Questo spiega perché si verifichino le ipoglicemie, frequenti soprattutto quando si cerca di ottenere livelli glicemici vicini a quelli normali. Le ipoglicemie e anche gli eccessivi rialzi glicemici sono il risultato di una stima sbagliata del fabbisogno insulinico in quel certo momento, oltre che di un assorbimento dell’insulina imprevisto (e imprevedibile).

Le insuline disponibili si distinguono, a seconda della velocità e della durata di azione, in:
  • rapidissime (lispro, aspart, glulisina)
  • rapide (umana regolare)
  • intermedie (NPH)
  • a lunga durata (glargine, detemir)
Sono disponibili anche miscele precostituite di insulina rapidissima e intermedia.

Le insuline sono disponibili in flaconi da cui aspirare con siringhe tradizionali, oppure cartucce da inserire in iniettori (penne), oppure in penne pre-riempite da gettare via una volta esaurita l’insulina che contengono.

Di seguito sono riportate alcune informazioni utile a chi si cura con insulina.

L’insulina (o la penna con cartuccia o usa e getta) in uso non va conservata in frigorifero. Solo i flaconi, le cartucce e le penne usa e getta di scorta vanno tenuti in frigo. In ogni caso il flacone/cartuccia/penna va tolto dal frigo almeno mezzora prima dell’iniezione e portato a temperatura ambiente tenendolo nel palmo della mano per qualche minuto.



L’insulina intermedia (es. Protaphane o Humulin I), che è torbida, va agitata delicatamente prima dell’iniezione (una decina di volte). L’insulina a durata protratta (es. Lantus, Levemir) non va agitata.

L’ago della penna va cambiato ameno una volta al giorno.

Prima di selezionare sulla penna la dose di insulina da iniettare, selezionare 2-3 unità ed espellerle osservando l’ago per essere certi che questo sia pieno quando di farà l’iniezione. Se non esce liquido dall’ago, ripetere l’operazione. Solo dopo aver accertato che l’ago sia pieno, selezionare la dose da iniettare.

L’insulina rapida (es. Actrapid o Humulin R) e quella rapidissima (es. Humalog o Novorapid o Apidra) vanno iniettate nell’addome. Lo stesso dicasi per le insuline premiscelate. Le insuline intermedie e lente vanno iniettate nelle cosce, glutei, braccia. Cambiare le zone di iniezione (es. a destra dell’ombelico, sotto, a sinistra, ecc.)

L’insulina rapida va iniettata circa 15 minuti prima del pasto e la rapidissima e le premiscelate immediatamente prima.

L’insulina esce lentamente dagli iniettori a penna. Quando si è fatta l’iniezione con una penna, non togliere subito l’ago dal sottocute ma farlo dopo avere contato fino a 10.

Tenere di scorta almeno una penne oppure siringhe e flaconi di insulina nel caso in cui si rompa una penna.

Microinfusori


Si tratta di piccoli strumenti elettronici (delle dimensioni di un cellulare) che, collegati ad una cannula e ad un piccolo catetere di plastica che viene posizionato sotto la cute dell’addome e sostituito periodicamente, somministrano insulina in maniera continua.



Gli strumenti possono essere programmati per infusioni a velocità variabile nei diversi momenti della giornata. In genere si usa un’infusione basale per la notte e i periodi fra un pasto e l’altro e una somministrazione rapida (bolo) in occasione dei pasti. Sia l’infusione basale che i boli possono essere variati in funzione delle necessità stimate di insulina per il tipo di pasto, l’attività fisica, ecc. I modelli più recenti possono essere interfacciati elettronicamente con glucometri che misurano la glicemia per calcolare meglio la quantità di insulina da infondere.

Pancreas artificiale


Fin dagli anni settanta è stato allestito un pancreas artificiale che somministra insulina e.v. in base al continuo variare della glicemia. Si tratta di un apparecchio voluminoso che è adatto ad alcune situazioni cliniche (es. operazione chirurgica, parto, grave scompenso metabolico) ma non alla terapia abituale del diabete. E’ in sviluppo un pancreas artificiale miniaturizzato che di fatto è un’evoluzione del microinfusore in cui quest’ultimo viene arricchito di una componente in grado di fare monitoraggio continuo della glicemia. Tale componente, tramite un catetere sottocute, esegue di continuo microprelievi di liquido interstiziale che contiene glucosio in concentrazione simile al sangue, legge la glicemia e la comunica alla parte di strumento che, in base a specifici algoritmi, somministra l’insulina. E’ stato finora difficile allestire monitor del glucosio che siano funzionanti bene e a lungo, ma in futuro un minipancreas artificiale sarà certamente disponibile.

Trapianto di cellule staminali, isole pancreatiche e pancreas


La terapia insulinica tradizionale (iniezioni) e con microinfusore curano il diabete ma non lo guariscono. Per la guarigione del diabete tipo 1 è indispensabile fornire al paziente un patrimonio di cellule beta pancreatiche che producano insulina nei modi e nei tempi appropriati. Il trapianto di cellule staminali che si differenzino in cellule beta pancreatiche è promettente ma ancora in fase di studio assai preliminare. Il trapianto di isole pancreatiche (che contengono soprattutto cellule beta) è stato tentato da molti anni con successi sempre maggiori ma, purtroppo, ancora temporanei. In poche settimane o mesi il paziente torna a necessitare di iniezioni di insulina. Molto efficace, invece, è il trapianto di pancreas che consegue la guarigione del diabete fino all’80% dei casi. Va però ricordato che si tratta di un intervento complesso, non privo di rischi operatori e post-operatori. Inoltre, come per tutti i trapianti, compresi quelli di isole pancreatiche, è necessaria per tutta la vita una terapia anti-rigetto che, per quanto migliorata con i protocolli più moderni, non è priva di effetti collaterali anche severi. Per questi motivi, sia il trapianto di isole (ancora in una fase sperimentale e con elevata probabilità di insuccesso) che quello di pancreas va riservato a casi selezionati. Una valida indicazione è il soggetto che deve essere sottoposto a trapianto di rene per insufficienza renale. In questi soggetti, che devono fare comunque terapia anti-rigetto per preservare il rene trapiantato, può essere abbinato un trapianto di pancreas.

Automonitoraggio glicemico


L’automonitoraggio glicemico è irrinunciabile nel diabete tipo 1 e nel tipo 2 insulino-trattato per calibrare la terapia (autogestione delle dosi di insulina). L’automonitoraggio è utile anche nel diabete trattato con farmaci orali e, in misura minore, con la sola dieta per monitorare il livello di compenso metabolico. Ciò è necessario quando il compenso è insoddisfacente o instabile per capire come modificare la terapia, quando la terapia è stata modificata da poco e si vuole comprenderne l’efficacia, quando ci sono eventi intercorrenti (es. influenza o infezione) che possono scompensare il diabete, oppure quando si desidera capire l’impatto sulla glicemia dei vari alimenti o dell’attività fisica.



Il monitoraggio glicemico domiciliare è reso agevole dalla disponibilità di vari tipo di glucometro, più o meno sofisticati, che si adattano alle varie esigenze dei pazienti. Quasi tutti gli strumenti tengono in memoria un buon numero dei valori glicemici misurati e molti di essi possono scaricare i dati nel PC per elaborazioni statistiche (es. media della glicemia nei vari momenti della giornata, andamento nel tempo, ecc.).

Gli orari appropriati per le misurazioni glicemiche domiciliari sono poco prima della colazione, del pranzo e della cena e circa 2 ore dopo l’inizio della colazione, del pranzo e della cena. E’ utile misurare la glicemia anche quando si ritiene di avere la glicemia troppo bassa perché c’è qualcuno di questi disturbi: nervosismo, batticuore, debolezza, vuoto allo stomaco, tremore, sudore, vista confusa.

Di seguito sono riportati tre schemi per l’automonitoraggio glicemico.

Schema A (adatto a chi è curato con insulina e deve aggiustare la dose prima del pasto)

Colazione Pranzo Cena
Prima 2h dopo Prima 2h dopo Prima 2h dopo
Lunedì X X X X
Martedì X X X X
Mercoledì X X X X
Giovedì X X X X
Venerdì X X X X
Sabato X X X X
Domenica X X X


Schema B (adatto a chi assume pastiglie oppure fa insulina ma ha glicemie stabili)

Colazione Pranzo Cena
Prima 2h dopo Prima 2h dopo Prima 2h dopo
Lunedì X X
Martedì X X
Mercoledì X X
Giovedì X X
Venerdì X X
Sabato X X
Domenica


Schema C (adatto al diabete tipo 2 ben controllato e stabile)

Colazione Pranzo Cena
Prima 2h dopo Prima 2h dopo Prima 2h dopo
1 del mese X X
10 del mese X X
20 del mese X X


Ipoglicemia


L’ipoglicemia è definita da una glicemia inferiore a 55 mg/dl ma disturbi possono essere percepiti anche con valori più alti (meno di 70 mg/dl) o del tutto normali se c’è stato un rapido calo della glicemia. Essa è tanto più frequente quanto più il paziente è trattato in maniera intensiva, cioè ha obiettivi glicemici vicini alla normalità. L’ipoglicemia è frequente soprattutto nei soggetti trattati con insulina (sia tipo 1 che tipo 2) ma può realizzarsi anche in quelli che assumono farmaci orali che stimolano la secrezione insulinica, in particolare le sulfoniluree e, fra queste, quelle a più lunga durata d’azione (clorpropamide, glibenclamide).



L’ipoglicemia determina un notevole malessere al paziente e, in alcuni casi, richiede l’assistenza di altri e talora l’ospedalizzazione. Una severa ipoglicemia, nel soggetto fragile e con altre malattie, può risultare fatale. Da qui la necessità di addestrare il paziente e i suoi familiari a riconoscere l’ipoglicemia e a correggerla prontamente.

Per una corretta gestione dell’ipoglicemia è utile sapere quanto segue:

L’ipoglicemia si realizza più frequentemente durante o dopo attività fisica (anche solo una passeggiata, i lavori di casa o il giardinaggio), soprattutto se si ha mangiato meno del solito.

I sintomi (disturbi) dell’ipoglicemia sono: sudorazione, tremore, senso di freddo o brividi, senso di fame, batticuore, ansia, irritabilità, confusione mentale, difficoltà a parlare, vista annebbiata, capogiro o mal di testa. Se non si interviene alla svelta, in alcuni casi può esserci perdita di coscienza (svenimento).

Nel sospetto (quando non si può misurare con il glucometro) o nella certezza dell’ipoglicemia bisogna agire subito prendendo 15 g di zuccheri semplici, ad esempio uno fra i seguenti:
  • 2 caramelle fondenti
  • 3 caramelle dure
  • 3 zollette di zucchero
  • 3 bustine di zucchero sciolte in acqua
  • 1 cucchiaio da brodo e mezzo colmo di zucchero
  • 1 cucchiaio da brodo e mezzo colmo di miele
  • 1 cucchiaio da brodo e mezzo colmo di marmellata
  • 1 bicchiere grande (circa 150 ml) di una bibita zuccherata (es. Coca-Cola)
  • 1 bicchiere piccolo (circa 100 ml) di succo di frutta
  • 1 bicchiere grande e mezzo (circa 200 ml) di spremuta di arancio
Dopo circa 15 minuti mangiare circa 50 g di pane oppure un pacchetto di cracker oppure un frutto. Dopo 30-45 minuti se possibile controllare con il glucometro se il problema si è risolto. In caso contrario, mangiare altri 50 g di pane o cracker o un frutto e ripetere il controllo col glucometro dopo altri 30-45 minuti.

Quando si esce di casa bisogna avere sempre con sé qualche caramella e un pacchetto di cracker.

Se si è alla guida e si sentono disturbi compatibili con ipoglicemia, bisogna fermarsi subito e agire.

I parenti del paziente devono sapere cosa fare per risolvere un’ipoglicemia (vedi sopra per il trattamento).

Chi usa insulina per curare il proprio diabete dovrebbe tenere in casa una fiala di glucagone (Glucagen) che un suo parente dovrebbe sapere usare per risolvere un’ipoglicemia grave con perdita di coscienza.

Iperglicemia severa


Il diabete è per definizione una condizione di iperglicemia ma ci sono valori glicemici particolarmente elevati che, se confermati in più circostanze, devono essere immediatamente riferiti al medico in quanto possono essere la spia di uno scompenso ingravescente che va rapidamente affrontato e risolto. I valori di allarme sono quelli superiori a 300 mg/dl. In queste situazioni, nel diabete tipo 2, può essere indispensabile un periodo transitorio di terapia insulinica.

Chetoacidosi


E’ una condizione di grave scompenso metabolico che si instaura nel diabete tipo 1 per carenza assoluta di insulina. E’ caratterizzata da glicemia molto elevata (superiore a 300 mg/dl), presenza di corpi chetonici nelle urine, alito acetonemico, disidratazione, eventuale confusione mentale. Può coincidere con l’esordio del diabete. Nel soggetto con diabete noto, la chetoacidosi è scatenata da inadeguata somministrazione di insulina, dieta incongrua, malattie intercorrenti, traumi, operazioni chirurgiche, ecc.

Sindrome iperosmolare non chetosica


E’ una condizione di grave scompenso metabolico che si instaura nel diabete tipo 2 per carenza relativa di insulina e aumento degli ormoni che contrastano l’insulina (es. glucagone, catecolamine). E’ caratterizzata da glicemia molto elevata (superiore a 500 mg/dl) , assenza di corpi chetonici nelle urine, intensa poliuria, severa disidratazione, confusione mentale. Raramente coincide con l’esordio del diabete tipo 2 ed è più frequente nel soggetto anziano. E’ scatenata da inadeguata somministrazione di insulina o dei farmaci anti-diabetici orali, dieta incongrua, insufficiente assunzione di acqua, malattie intercorrenti, traumi, operazioni chirurgiche, ecc.

Sovrappeso e obesità


L’eccesso di peso è una causa importante di insulino-resistenza e, quindi, un fattore di rischio notevole di diabete tipo 2.



La riduzione del peso corporeo è un obiettivo chiave nella terapia del diabete e può essere ottenuta soprattutto con la dieta, meglio se associata a regolare attività fisica. Un calo ponderale del 5-10% ottiene un enorme miglioramento del quadro metabolico e risultati difficilmente conseguibili con i farmaci.

Ipertensione


L’ipertensione è rara nel diabete tipo 1 per molti anni dopo l’esordio della malattia, mentre è presente in quasi tutti i casi di diabete tipo 2, sia per la diversa età di insorgenza della malattia, sia per la sua stretta relazione con l’eccesso di peso e l’insulino-resistenza.



L’ipertensione è un importante fattore di rischio delle complicanze cardiovascolari e renali del diabete e, quindi, va controllata con scrupolo ed efficacia. Il diabetico deve avere pressione arteriosa più bassa del soggetto non diabetico e, in generale, deve essere trattato con farmaci della classe degli ACE-inibitori o dei sartani. Per raggiungere gli obiettivi di pressione arteriosa raccomandati nel diabetico sono spesso necessari 2-4 farmaci anti-ipertensivi.

Dislipidemia e ipercolesterolemia


La dislipidemia (basso colesterolo HDL e/o elevati trigliceridi) è rara nel diabete tipo 1, mentre è molto frequente nel diabete tipo 2 per la sua stretta relazione con l’eccesso di peso e l’insulino-resistenza. La dislipidemia è un importante fattore di rischio delle complicanze cardiovascolari e, quindi, va controllata con scrupolo ed efficacia. La dislipidemia risponde molto bene alla terapia dietetica e all’attività fisica ma in alcuni casi è necessaria la terapia farmacologica. La terapia di elezione della dislipidemia sono i fibrati.



L’ipercolesterolemia non è una caratteristica tipica del diabete ma il colesterolo nel diabetico va mantenuto più basso rispetto al non diabetico perché è un fattore di rischio molto importante di malattie cardiovascolari. Per questo, soprattutto nel diabete tipo 2, viene spesso prescritto un farmaco per ridurre il colesterolo. La terapia di elezione dell’ipercolesterolemia sono le statine.

Malattie cardiovascolari

Le malattie cardiovascolari non sono un’esclusiva del diabete ma esse sono più frequenti nel diabetico rispetto al soggetto senza diabete. Le principali e più eclatanti manifestazioni cliniche delle malattie cardiovascolari sono l’infarto del miocardio, l’ictus cerebrale e l’arteriopatia obliterante agli arti inferiori, tutti generati dalla presenza di alterazioni delle arterie di tipo aterosclerotico e dalla formazione di placche che restringono i vasi (stenosi) e sulle quali possono formarsi trombi che li possono occludere. I principali fattori di rischio dell’aterosclerosi e delle malattie cardiovascolari, oltre al sesso maschile e all’età avanzata, sono il fumo di sigaretta, l’ipertensione, l’ipercolesterolemia, la dislipidemia e il diabete.



Per prevenire le malattie cardiovascolari bisogna che il diabetico non fumi e raggiunga e mantenga gli obiettivi di cura della glicemia, dei lipidi, della pressione arteriosa. La prevenzione richiede anche esami periodici per valutare l’eventuale presenza del danno vascolare (es. ecodoppler delle carotidi o della arterie delle gambe) per instaurare i necessari approfondimenti diagnostici e le cure del caso (es. endoarteriectomia, angioplastica percutanea).

Retinopatia


La retinopatia è la più peculiare complicanza cronica del diabete. Senza il diabete la retinopatia non si sviluppa. E’ caratterizzata da lesioni modeste (microaneurismi, microemorragie, essudati) oppure da lesioni più severe come la maculopatia, l’ischemia retinica, la proliferazione vascolare, l’emorragia, il distacco retinico. Il diabete può causare cecità. Le lesioni retiniche, spesso asintomatiche, vengono messe in evidenza mediante esame del fondo dell’occhio (visita oculistica, retinografia) ed eventuali approfondimenti (OCT, florangiografia).



Per prevenire la retinopatia o arrestarne o rallentarne l’evoluzione è fondamentale un buon controllo delle glicemie. La prevenzione si basa anche su un buon controllo della pressione arteriosa e della dislipidemia e l’astensione dal fumo di sigaretta.

Nefropatia


La nefropatia è un’altra complicanze cronica del diabete ed è caratterizzata da lesioni renali che aumentano la perdita di albumina con le urine (microalbuminuria, macroalbuminuria o proteinuria) e riducono la capacità del rene di filtrare il sangue con aumento della creatinina. La microalbuminuria non è esclusiva del diabete ma è un fattore di rischio di nefropatia più avanzata. Il diabete è una delle principali cause di insufficienza renale terminale con necessità di dialisi o trapianto di rene.



Per prevenire la nefropatia o arrestarne o rallentarne l’evoluzione è fondamentale un buon controllo della pressione arteriosa (ancor di più in presenza di micro- o macro-albuminuria) e della glicemia. Va anche corretta la dislipidemia e deve esserci astensione dal fumo di sigaretta. In caso di nefropatia avanzata va ridotto l’apporto dietetico di proteine animali, sostituendole con proteine vegetali (es. legumi).

Neuropatia somatica


La neuropatia si instaura per il danno esercitato dalla cronica iperglicemia sui nervi. Ha varie manifestazioni cliniche ma le più frequenti sono a carico dei piedi e delle gambe dove vengono percepiti, soprattutto a riposo e alla sera, formicolii, trafitture, bruciori e altre sensazioni fastidiose. Il quadro clinico può durare anni così come scomparire dopo qualche settimana, mese o anno dall’esordio senza spiegazioni apparenti.



Per prevenire la neuropatia somatica o arrestarne o rallentarne l’evoluzione è fondamentale un buon controllo della glicemia. Per alleviare i sintomi sono utilizzati vari farmaci orali (es. duloxetina, amitriptilina, gabapentin, pregabalin, ecc.).

Neuropatia autonomica

La neuropatia può interessare il sistema nervoso vegetativo che controlla la funzione degli organi interni (es. cuore, stomaco, vescica) e dei vasi sanguigni. I disturbi tipici sono la riduzione della pressione arteriosa passando da sdraiato in piedi (ipotensione ortostatica), la tachicardia fissa, il rallentamento nello svuotamento dello stomaco con gonfiore post-prandiale, difficoltà nello svuotamento della vescica, disturbo dell’erezione.

Per prevenire la neuropatia autonomica o arrestarne o rallentarne l’evoluzione è fondamentale un buon controllo della glicemia. Per alleviare i sintomi sono utilizzati vari farmaci.

Piede diabetico


L’arteriopatia obliterante agli arti inferiori e/o la neuropatia somatica ed autonomica possono determinare alterazioni ai piedi di vario tipo e severità (ipercheratosi, distrofie ungueali e cutanee, callosità, ulcere, necrosi, artropatie, rimaneggiamenti ossei, ecc.). Le lesioni più severe possono essere complicate da infezioni cutanee, sottocutanee, ossee e vanno curate da team esperti. Le lesioni possono complicarsi fino a richiedere amputazioni di dita, parte del piede, gamba. Il diabete è la prima causa di amputazione non traumatica.



Per prevenire il piede diabetico è fondamentale un buon controllo della glicemia e una valida educazione sull’igiene del piede (vedi il decalogo seguente).
  1. Da lesioni apparentemente insignificanti possono sorgere grandi problemi. Al piede va dedicata molta attenzione e i problemi non vanno mai sottovalutati. Se ci sono problemi, evitare di curarsi da solo senza chiedere consiglio al proprio medico.
  2. Esaminare i piedi ogni giorno, anche fra le dita. Se non si riesce da soli, chiedere ad altri di farlo. Se lo si fa da soli, usare eventualmente uno specchio per guardarsi le piante.
  3. Fare attenzione a unghie che crescono troppo e male, a calli sulle e fra le dita, a duroni sui bordi e sotto la pianta dei piedi, ad abrasioni e ferite, a zone di cute rossa, blu o nera. Se si vedono queste cose, se ne parli immediatamente col proprio medico o si consulti un podologo, dicendogli che si ha il diabete.
  4. Cercare di limare più che tagliare le unghie. Se è necessario tagliare, si usino forbici con punte arrotondate, si faccia molta attenzione e non si tagli troppo né troppo poco. Le unghie non devono toccare e lesionare le dita vicine. Se si hanno difficoltà, ci si faccia aiutare o si vada da un podologo.
  5. Lavare i piedi ogni giorno in acqua non troppo calda (se ne verifichi sempre la temperatura con la mano prima di immergervi il piede!), usando un sapone neutro. Asciugare con scrupolo anche fra le dita: l’umidità non fa bene al piede. Se si va al mare, sciacquare sempre molto i piedi dopo che sono stati nell’acqua salata e li si asciughi bene.
  6. Indossare ogni giorno calze pulite (cambiandole ogni giorno) e non usino calze rammendate o con cuciture spesse: possono esercitare troppa pressione e fare danni.
  7. Non comprare mai scarpe strette pensando che, indossandole, si allargheranno. Non portare mai a lungo nella giornata le scarpe nuove. Usare sempre scarpe comode, morbide, di pelle. Evitare le scarpe di gomma e preferire quelle traspiranti (il piede deve “respirare”). Evitare le scarpe a punta e quelle con tacco troppo alto (massimo 5 cm). Non usare sandali perché non proteggono il piede. Fare attenzione alle cuciture interne delle scarpe: non devono esercitare troppa pressione.
  8. Non portare le scarpe senza le calze e non camminare mai a piedi nudi, neppure in spiaggia. Quando si fa il bagno al lago, al mare o in piscina, indossare sempre scarpette di plastica.
  9. Tenere la cute dei piedi morbida usando ogni giorno una pomata alla lanolina o alla vaselina. Evitare di usare polveri (es. borotalco), unguenti o altre creme, soprattutto fra le dita: favoriscono la crescita dei batteri e dei funghi e, quindi, le infezioni.
  10. Se si hanno i piedi freddi non usare borse d’acqua calda o scaldini e non li si tenga mai vicino a fonti di calore (stufe, termosifoni, caminetti): la sensibilità dei piedi potrebbe essere ridotta e potrebbero realizzarsi ustioni senza rendersene conto. Per il freddo ai piedi usare calze di lana da indossare eventualmente anche a letto.

Disfunzione erettile


L’arteriopatia e la neuropatia possono causare disturbi dell’erezione che possono avvantaggiarsi dell’uso di inibitori della fosfodiesterasi (Viagra, Cialis, Levitra).

Gravidanza


Non ci sono controindicazioni per una donna diabetica ad avviare e portare a termine una gravidanza. E’ però auspicabile che il concepimento avvenga in un periodo di buon compenso del diabete.



Idealmente il compenso glicemico dovrà essere buono anche durante la gravidanza e per questo sono richieste una terapia insulinica intensiva, una dieta attenta, uno scrupoloso autocontrollo glicemico e frequenti visite presso il team diabetologico (medico, infermiere, dietista).

Alcol


Piccole quantità di alcol possono essere assunte dal diabetico, tenendo però presente che un’abbondante ingestione di alcol può determinare ipoglicemia o renderne più difficile la correzione. L’alcol può danneggiare i nervi e va usato con molta moderazione in caso di neuropatia. L’alcol, infine, costituisce una importante fonte di calorie (“fa ingrassare”).

Fumo


Il fumo di sigaretta non è solo un importante fattore di rischio di tutte le complicanze croniche del diabete, ma rende più arduo controllare le glicemie. Il fumo va assolutamente evitato nel diabete.



Malattie intercorrenti e stress


Qualsiasi malattia intercorrente (inclusa la banale influenza) e qualsiasi stress (psichico come un evento luttuoso o fisico come in caso di trauma o di operazione chirurgica) sono in grado di innalzare le glicemie e peggiorare il compenso metabolico.

Sport


Lo sport nel diabete non è vietato anzi va incoraggiato. Il diabetico che lo pratica, tuttavia, deve essere consapevole che l’attività muscolare determina un consumo di glucosio e, quindi, un calo della glicemia e che lo stress agonistico, al contrario aumenta la glicemia. Di questo va tenuto conto nel programmare variazioni di terapia (soprattutto delle dosi di insulina) e modifiche nell’alimentazione.



Prima di svolgere un’attività sportiva deve essere attentamente ricercata la presenza di eventuali complicanze che lo controindichino. Prima, durante e dopo l’attività sportiva vanno esaminati con attenzione i piedi alla ricerca di eventuali lesioni.

Viaggi e vacanze


Durante i viaggi e le vacanze il paziente deve portare con sé il glucometro per l’autocontrollo glicemico e tutto il necessario per la terapia. Durante i viaggi e le vacanze il diabetico dovrà cercare di non rivoluzionare l’alimentazione ma la dovrà adattare in caso di modifiche significative dell’attività fisica.

Il diabetico ricoverato per altra patologia

In caso di ricovero per qualsiasi patologia, il diabetico deve immediatamente informare infermieri e medici della sua malattia ed essere scrupoloso a riferire notizie sulla sua terapia. Il ricovero può essere l’occasione per una rivalutazione del compenso metabolico e uno screening/stadiazione delle complicanze croniche.